Fragebogen Kinder

Bitte füllen Sie den Fragebogen erst nach Vereinbarung eines Termines aus.

Name und Vorname des Kindes

Geschlecht

Alter

+ -

Geburtsdatum

Strasse / Nr.

PLZ / Wohnort

Telefonnummer

Telefonnummer der Mutter / des Vaters

E-Mail-Adresse

Familienstand (z.B. verheiratet, zusammenlebend, getrennt)

Geschwister (und deren Alter)

Konfession und Ihre Wichtigkeit

Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Die nachfolgenden Fragen dürfen Sie beantworten – Durch das Ausfüllen und das absenden dieses Fragebogens können wir für den vereinbarten Termin und die eigentliche Therapie mehr Zeit einräumen. Alle Antworten werden strengstens vertraulich behandelt.

Ist Ihr Kind derzeit oder war es in den letzten Jahren in ärztlicher Behandlung oder Therapie (seelisch / psychisch oder körperlich)? Wenn Ja - bitte beschreiben

Litt oder leidet Ihr Kind an einer Langzeiterkrankung? Wenn Ja - bitte beschreiben

War Ihr Kind jemals in Behandlung wegen Herzproblemen, Diabetes oder Epilepsie? Wenn Ja - bitte beschreiben

Nimmt Ihr Kind derzeit Medikamente ein? Wenn Ja - bitte beschreiben

Leidet Ihr Kind an Schlafstörungen? Wenn Ja – bitte beschreiben

Welches Anliegen oder welche Anliegen möchten Sie zum vereinbarten Termin lösen?

Haben Sie bereits etwas unternommen, um oben erwähntes Thema zu lösen/lindern und was war das Ergebnis? Wenn Ja – bitte beschreiben

Haben Sie sich schon überlegt, selber eine Hypnosetherapie anzugehen – z.B. vielleicht, weil das belastende Thema Ihres Kindes Sie selbst sehr belastet und mitgenommen hat?

Relevante Besonderheiten im Leben Ihres Kindes: Komplikationen bei Schwangerschaft und Geburt, Probleme im Kleinkindesalter / Kindheit, Schockerlebnisse, Wohnortwechsel, traumatische Ereignisse, Krankheiten in der Familie, Hobbies, Stärken und Schwächen usw.

Was sollte ich Ihrer Meinung nach unbedingt noch wissen?

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