Fragebogen für Jugendliche

Der Fragebogen wird diskret behandelt - alles was Sie mir an Informationen weiterleiten hilft mir im Voraus, mich in das Thema einzuleben. Vielen Dank für Ihr Vertrauen.

Name / Vorname

Geschlecht

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Geburtsdatum

Strasse / Nr.

PLZ / Wohnort

Handynummer

Handynummer der Mutter / des Vaters

Geschwister

Die nachfolgenden Fragen darfst Du beantworten – Durch das Ausfüllen und das absenden dieses Fragebogens können wir für den vereinbarten Termin und die eigentliche Therapie mehr Zeit einräumen. Alle Antworten werden strengstens vertraulich behandelt und nur mit deinem Einverständnis an deine Eltern weitergeleitet.

Was würdest Du gerne sofort und dringend ändern, wenn Du das einfach so könntest?

Nimmst Du derzeit Medikamente ein?

Sind Drogen, Rauchen oder Alkohol ein Thema? Wenn Ja - bitte beschreiben

Leidest Du an Schlafstörungen? (Einschlafen, Durchschlafen, Träume usw.) Wenn Ja - bitte beschreiben

Welches Anliegen oder welche Anliegen möchtest Du zum vereinbarten Termin lösen?

Hast Du bereits etwas unternommen, um oben erwähntes Thema zu lösen / lindern und was war das Ergebnis? Wenn Ja - bitte beschreiben

Was sollte ich Deiner Meinung nach unbedingt noch wissen?

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glücklicheKinder.ch

Christina Duttwiler

Praxis für mentale Stärke und Gesundheit